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O fracasso do Maine

A tentativa do estado do Maine de criar um novo sistema de processamento de solicitações de pagamento para o Medicaid é um exemplo clássico de como não gerenciar um projeto massivo

Allan Holmes

26/06/2006 às 13h03

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No dia 21 de janeiro de 2005, o estado do Maine, nos Estados Unidos, inaugurou seu novo Maine Medicaid Claims System, baseado na Web, para processar US$1,5 bilhão em solicitações de pagamentos anuais do Medicaid, serviço público de assistência médica para população de baixa renda nos Estados Unidos, no Maine. O novo programa, que substituiu o velho mainframe Honeywell ao custo de US$25 milhões, foi saudado como um sistema mais seguro, capaz de liquidar pagamentos mais rapidamente, rastrear melhor os custos e dar aos fornecedores informações mais precisas sobre o status das solicitações. Porém, poucos dias depois de ligar o novo sistema, Craig Hitchings, diretor de tecnologia da informação do Department of Human Services (DHS) do estado do Maine, percebeu que algo estava extremamente errado.
Houve problemas desde o começo — um índice excepcionalmente alto de pedidos rejeitados — mas Hitchings supôs que os fornecedores tinham usado códigos errados nos novos formulários eletrônicos. No fim do mês, ele já não tinha tanta certeza. O Bureau of Medical Services do departamento, que administra o programa Medicaid, estava afundado em centenas de ligações de médicos, dentistas, clínicas, hospitais e clínicas geriátricas, irritados porque suas solicitações de pagamento não estavam sendo atendidas. O novo sistema havia posto a maioria dos pedidos rejeitados em um arquivo “suspenso” para formulários contendo erros. Dezenas de milhares de pedidos correspondendo a milhões de dólares tinham ido para o limbo.
A equipe de Hitchings — cerca de 15 profissionais de TI e aproximadamente 4 dúzias de funcionários da CNSI, empresa contratada para desenvolver o sistema — trabalhava 12 horas por dia, escrevendo correções de software e fazendo ajustes tão rapidamente que as diretrizes-chave de gestão de projeto começaram a ser deixadas de lado. E nada parecia adiantar.
No final de março, o arquivo “suspenso” acumulava aproximadamente 300.000 pedidos de pagamento do Medicaid e o estado se mostrava cada vez menos capaz de processá-los. Sem terem suas contas pagas, alguns dos 262.000 beneficiários do Medicaid em Maine foram despachados dos consultórios dos médicos, de acordo com a Maine Medical Association. Vários dentistas e terapeutas foram obrigados a fechar as portas e alguns médicos tiveram que fazer empréstimos para se manterem. Como o programa Medicaid correspondia a um terço do budget total do estado, as finanças do Maine estavam praticamente arruinadas, ameaçando a estabilidade financeira do estado e sua classificação de crédito. Mas Hitchings não sabia explicar o que estava causando todas as suspensões de pagamento.
Hoje, passado mais de um ano, é legítimo dizer que o projeto do Maine Medicaid Claims System foi um desastre de grandes proporções. Desde que o novo sistema entrou em operação, custou ao estado do Maine perto de US$30 milhões. O estrago foi amplo e profundo. Em dezembro de 2005, Jack Nicholas, representante do DHS que supervisionava o projeto, demitiu-se.
Até o momento, o Maine é o único estado da união que não está em conformidade com o Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) de 1996 — uma ironia, já que o novo sistema foi projetado para facilitar esta conformidade. Embora as autoridades federais tenham dito que vão cooperar com o estado para estender o prazo final, o fracasso manchou a reputação do Maine de cuidar da saúde de centenas de milhares de seus habitantes.
Autoridades de TI do estado dizem que corrigiram a maioria dos bugs no novo sistema de Web services e que ele agora está processando 85% dos pedidos de pagamento (embora muitos médicos discordem disso). Olhando retroativamente, eles agora podem ver onde o projeto deu errado. O primeiro erro foi contratar a CNSI, fornecedora que não tinha experiência em desenvolver sistemas de pagamentos para o Medicaid. E este erro foi agravado pela decisão de criar uma plataforma de tecnologia nova e praticamente não comprovada para o sistema inteiro, em vez de integrar um portal baseado na Web com sistemas legados back-end, como foi feito em outros estados. Em terceiro lugar, TI migrou para o novo sistema da noite para o dia, sem backup para o caso de algo dar errado. E, para piorar as coisas, não foi realizado teste ou treinamento de ponta a ponta antes da migração. Na realidade, a história do Maine Medicaid Claims System é um exemplo clássico de como não desenvolver, implementar e gerenciar um sistema avançado de Web services.

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“No dia 1º de março, ficou claro que este projeto não tinha qualquer gestão básica e que nos encontrávamos em uma postura defensiva”, lembra Dick Thompson, diretor de procurement para o estado do Maine na época e atual CIO. “Não conseguíamos enxergar uma maneira de sair dessa situação.”

FORA COM O VELHO
Em fins da década de 90, os estados estavam se apressando para reformular os sistemas de processamento de pagamentos do Medicaid. A transformação era impulsionada pelo HIPAA, que exigia muitas mudanças no modo de gerenciar a saúde e os registros de pacientes, sendo a mais importante proteger a privacidade dos pacientes. O estado do Maine, como os outros, era obrigado a atualizar seus sistemas para proteger os registros dos pacientes do Medicaid. De acordo com o HIPAA, o estado tinha até o dia 1 de outubro de 2002 para implantar um sistema que protegesse esta informação e limitasse o acesso a ela
Ao mesmo tempo, o programa federal Medicaid estava se tornando mais complexo. À medida que serviços de saúde adicionais eram acrescentados, o número de códigos e subcódigos para serviços aumentava e os pagamentos a médicos e hospitais eram analisados de acordo com eles. O Maine também precisava dar aos fornecedores um meio de verificar os direitos dos pacientes do Medicaid aos benefícios e o status de seus pedidos. Disponibilizando esta informação on-line, o estado esperava reduzir o número de ligações para o Bureau of Medical Services estadual e, assim, economizar dinheiro.
Autoridades estaduais sabiam que a atualização do antigo sistema seria uma tarefa hercúlea. O Maine processa mais de 120.000 solicitações de pagamento do Medicaid por semana e o sistema de processamento existente — um mainframe Honeywell da década de 70 — não estava à altura da empreitada, não satisfazia as exigências do HIPAA e não fornecia acesso on-line. Os gerentes de TI do estado argumentaram que a manutenção de um novo sistema de ponta a ponta seria mais fácil e barata. (Outros estados chegaram a conclusões diferentes. Massachusetts, por exemplo, decidiu criar um novo portal Web front-end para fornecedores e pacientes do Medicaid que poderia ser integrado aos sistemas legados existentes do estado.)
O desenvolvimento do novo sistema foi delegado à equipe de TI do DHS, que optou por um sistema construído sobre um mecanismo baseado em regras para que, à media que as regras do Medicaid mudassem, as mudanças pudessem ser programadas facilmente no sistema.
Alguns fornecedores de serviços, como a EDS, ofereceram aos estados a oportunidade de terceirizar sistemas de processamento de pedidos de pagamento. Mas a equipe do DHS acreditava que teria mais flexibilidade se criasse seu próprio sistema. A equipe também achava que poderia gerenciar o sistema melhor do que um outsourcer. “Tínhamos o histórico de ter administrado o sistema antigo durante 25 anos”, explica Thompson.
Em abril de 2001, o estado do Maine abriu uma licitação para o novo sistema. Mas, até o fim do ano, só havia recebido duas propostas: uma da Keane (US$30 milhões) e outra da CNSI (US$15 milhões).
Normalmente, as agências do governo gostam de ver várias ofertas próximas. Desta forma, o pessoal de procurement pode ter certeza de que os requisitos são passíveis de serem satisfeitos e que as ofertas são realistas. Neste caso, o licitante mais baixo, a CNSI, não tinha experiência em criar sistemas de processamento de pedidos de pagamento para o Medicaid. Em comparação, a Keane possuía alguma experiência em desenvolver sistemas para o Medicaid e havia trabalhado no sistema para qualificação do Medicaid no Maine.
A parcimônia de licitantes e a diferença de 100% no preço entre os dois lances deveria ter erguido bandeiras vermelhas, diz J. Davidson Frame, reitor da University of Management and Technology em Arlington, Va. “Apenas dois licitantes é sinal de perigo”, observa Frame. Segundo ele, a baixa taxa de resposta indicava que possíveis licitantes sabiam que os requisitos da licitação eram irracionais. “Thompson deveria ter percebido imediatamente que algo estava errado e reformulado a solicitação”, afirma Frame. “Mesmo que perdessem o prazo do HIPAA, teriam economizado tempo e dinheiro no longo prazo.”

SEMENTES DO FRACASSO
A maioria dos sistemas de pedido de pagamento do Medicaid contém pacotes de código que foram ajustados durante décadas para se ajustar a impostos, serviços e regras. Tentar levar para um único sistema criado a partir do zero toda esta inteligência humana coletada por milhares de pessoas ao longo de anos foi, na melhor das hipóteses, problemático. “Foi um grande passo errado”, sentencia Frame.

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Mas Thompson alega que o estado se encontrava em uma sinuca. O budget do Maine era apertado. A receita do estado caía e era vital economizar dinheiro. Além disso, o prazo para se adequar ao HIPAA chegava ao fim e Thompson decidiu que os seis meses necessários para reformular a licitação eram um tempo longo demais. “Havia a exigência de colocar algo em funcionamento logo”, diz.
Em outubro de 2001, o estado concedeu o contrato à CNSI e lhe deu 12 meses para criar e implementar um novo sistema de processamento high-end até a data-limite de 1 de outubro de 2002 estipulada pelo HIPAA. Thompson, diretor de procurement, aprovou o contrato.
Quase imediatamente, tornou-se evidente que o estado não cumpriria o prazo. Para começar, a equipe de 65 pessoas - composta por profissionais de TI do DHS e representantes da CNSI alocados para o projeto – teve dificuldade para se reunir com os especialistas do Bureau of Medical Services para obter informação detalhada sobre como codificar para regras do Medicaid. Como resultado, teve que tomar suas próprias decisões para satisfazer os requisitos do Medicaid. E foi obrigada a re-programar o sistema depois que conseguiu consultar um especialista do Medicaid, o que retardou ainda mais o desenvolvimento.
O sistema também foi projetado para examinar os pedidos de pagamento com mais detalhes do que o sistema antigo com o objetivo de aumentar a exatidão dos pagamentos e cumprir as exigências de segurança do HIPAA. O sistema legado verificava três informações básicas: se o fornecedor estava no sistema, a elegibilidade [??qualificação] do paciente e se o serviço era coberto. O novo sistema verificava 13 informações – por exemplo, se o fornecedor estava autorizado a realizar um determinado serviço na data em que o serviço foi prestado e a licença deste fornecedor. Segundo Thompson, havia muito mais “partes móveis”.
Olhando retroativamente, Thompson admite que a equipe do DHS era extremamente escassa, mas ele tinha medo de pedir mais recursos. “Esse é um grande problema no governo”, explica. “Se eu dissesse que necessitava de mais 60% a 70% de pessoal porque precisávamos trabalhar em tal projeto por dois anos, perguntariam se eu estava ficando maluco. Assim sendo, não pudemos cumprir os tempos dos ciclos.”
Perto do fim de 2002, a poucos meses do prazo final do HIPAA, a equipe do DHS obteve um adiamento. O Center for Medicare and Medicaid Services, administrado pelo governo federal, estendeu o prazo para 1 de outubro de 2003.
Nos dois anos seguintes, a CNSI e a instalação de TI do DHS em Maine trabalharam por longas horas escrevendo código. Erros continuaram surgindo à medida que os programadores eram obrigados a re-programar o sistema para aceitar mudanças de regras do Medicaid nos níveis federal e estadual. As mudanças causaram problemas de integração. Os desenvolvedores também tiveram que acrescentar capacidade de storage e potência de computação para acomodar o aumento de informação gerado pelas novas regras, o que atrasou mais o desenvolvimento.
Em janeiro de 2003, John Baldacci tomou posse como governador. Uma das promessas de campanha de Baldacci era otimizar o governo do estado, e parte do plano envolvia a fusão do Department of Behavioral and Developmental Services com o Department of Human Services (DHS) do Maine para criar o Department of Health and Human Services (HHS). Para isso, foi preciso consolidar sistemas e bancos de dados que residiam em ambos os departamentos e criar novos processos de negócio, desviando recursos cruciais do desenvolvimento do sistema de pedidos de pagamentos. A fusão também desviou a atenção dos executivos. Enquanto isso, o custo do projeto cresceu 50%, ultrapassando US$22 milhões.
A equipe de TI não conseguiu cumprir o prazo ampliado do HIPAA. Na tentativa de recuperar o tempo perdido, começou a se exceder. Por exemplo, a opção de testar o sistema de ponta a ponta foi descartada. O estado realizou um piloto com cerca de 10 fornecedores e câmaras de compensação, processando um pequeno conjunto de solicitações. Mas estas não passaram por grande parte do sistema porque ele não estava pronto para teste. Além de alguns folhetos anunciando o novo sistema e novos códigos de identidade do fornecedor, o HHS oferecia pouca ou nenhuma orientação sobre o uso do sistema para fornecedores. E não houve treinamento para a equipe que teria que responder às perguntas dos fornecedores.
“Nós dizíamos ‘Deus, vamos continuar debruçados sobre isso, nós podemos resolver’”, lembra Thompson. Mas o próprio Thompson reconhece que ele e outros altos executivos deveriam ter dado um passo atrás e analisado os riscos que o novo sistema poderia trazer para fornecedores do Medicaid e seus pacientes no estado do Maine.

AVISOS PRECOCES
Hitchings e sua equipe decidiram entrar em operação em janeiro de 2005. A migração para o novo sistema seria feita em uma tacada rápida – o sistema legado seria desligado e o novo sistema assumiria o comando. Códigos identificando fornecedores (números identificadores de impostos) e pacientes (números de Previdência Social) do Medicaid tiveram que ser alterados para seguir as diretrizes do HIPAA e o sistema legado não seria capaz de reconhecer os números novos, assim como não poderia ler os novos formulários eletrônicos de pedidos de pagamentos. O HHS rejeitou a idéia de executar um sistema paralelo por achá-la muito cara e complicada.

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As autoridades do Maine tinham um plano de contigência: eles pagariam aos fornecedores por duas a quatro semanas se o novo sistema falhasse. De acordo com o plano interino, se os pagamentos de um fornecedor não estivessem sendo processados oportunamente, o fornecedor receberia com base no pagamento médio mensal que havia sido feito nas cinco semanas antes do novo sistema começar a operar.
No dia 21 de janeiro, Hitchings chegou em seu escritório preparado para encontrar o sistema funcionando. Os primeiros relatórios da CNSI e sua equipe eram de que o sistema estava funcionando a todo vapor, processando com rapidez as solicitações de pagamento do Medicaid.
Na segunda-feira seguinte, Hitchings se reuniu com a CNSI para examinar as estatísticas de arquivo dos primeiros três dias de operação do sistema. Alguma coisa não ia bem. O sistema tinha colocado cerca de 50% dos pedidos — 24.000 só na primeira semana — em um arquivo “suspenso”, um depósito de solicitações contendo erros não tão significativos a ponto de serem rejeitadas totalmente, mas sem a exatidão necessária para serem autorizadas. Em geral, o erro pode ser corrigido razoavelmente rápido por um processador de pedidos de pagamento, mas, neste caso, o índice de 50% era muito alto. O sistema legado só havia suspendido cerca de 20% das solicitações.
No fim do mês, ligações raivosas de fornecedores se acumulavam. Uma das chamadas veio de Kevin Flanigan, único pediatra em Pittsfield, cidade com 4.000 habitantes no centro-sul do Maine. Em uma manhã no fim de janeiro, o Dr. Flanigan se sentou com seu contador para examinar os pagamentos do Medicaid que haviam chegado pelo correio naquele dia. Flanigan abriu um envelope e, no extrato, estava escrito “rejeitado”. Na coluna sobre o montante pago, constava “0,00”. O contador abriu um novo extrato. Montante pago: zero. “Um após o outro, era zero, zero, zero”, lembra Flanigan. “Minha primeira reação foi pensar que o estado tinha se enganado, nada muito importante. Bastaria telefonar, regularizar a situação e eles me enviariam um cheque.”
Flanigan ligou para o HHS e foi informado sobre uma pequena falha no computador que seria corrigida em uma ou duas semanas.
Flanigan voltou para junto dos seus pacientes.
A “pequena falha”, porém, continuou mandando dezenas de milhares de solicitações para o arquivo “suspenso”. Hitchings descobriu que o sistema estava suspendendo pedidos de pagamento duplicados — ou seja, de um fornecedor que enviara o pedido pela segunda vez depois de saber que o primeiro havia sido suspenso. O sistema estava programado para rejeitar o segundo pedido se ele fosse idêntico a um já suspenso. Com capacidade de processamento de apenas 1.000 pedidos por semana, o Bureau of Medical Services levaria mais de seis meses para liquidar todos.
Hitchings e a CNSI começaram a examinar o código e o desenho do sistema. Descobriram inúmeros problemas. Por exemplo, sem orientação adequada de especialistas do Medicaid, o sistema havia sido projetado para aceitar arquivos com até 1.000 linhas de dados de solicitações. Muitas solicitações, porém, eram bem maiores, algumas chegando a conter 10.000 linhas, e o servidor rejeitava-as automaticamente. A equipe do Medical Bureau pediu aos fornecedores para enviar arquivos menores. Neste meio tempo, a equipe de TI tentaria reescrever o software.
Simultaneamente, outros erros começaram a pipocar. O estado agora devia aos fornecedores de serviços de saúde US$50 milhões em pagamentos do Medicaid e o backlog de pedidos estava em quase 100.000. Os fornecedores não conseguiam acesso ao HHS. Quando não ouviam o sinal de ocupado, a espera para falar com alguém da equipe da MaineCare (anteriormente, Bureau of Medical Services) era de meia hora ou mais. Os fornecedores começaram a telefonar para deputados estaduais. Uma coletiva foi realizada nos degraus da Assembléia Legislativa no dia 16 de fevereiro, onde uma crise financeira foi apresentada aos fornecedores de serviços de saúdo do Maine.
As ligações chegavam tão rápido que Hitchings decidiu ele mesmo manejar os telefones. Uma chamada, ele recorda, foi de uma mulher do escritório de cobrança de um fornecedor. Ela estava decepcionada porque o sistema recusava-se a aceitar seu pedido de pagamento, não importa o que ela fizesse. Hitchings orientou-a no processo, assegurando que ela tivesse as convenções certas para faturamento e nome de arquivo. Depois de 45 minutos, o sistema continuava sem aceitar o pedido de pagamento. Hitchings teve que admitir a derrota.

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“Foi muito frustrante”, reconhece. “Não consegui resolver o problema. Não sabia mais o que fazer.”
Em Pittsfield, Flanigan, depois de abrir mais envelopes de extratos sem cheques, começou a cogitar a idéia de utilizar uma linha de crédito em que daria seu consultório como garantia.
Nos nove meses seguintes, Flanigan fez empréstimos no valor de US$30.000 para pagar suas contas.

PEDIDO DE AJUDA
No início de março de 2005, a equipe de Hitchings e a CNSI estavam estupefatas. O departamento assinou um contrato de US$860.000 com a XWave, integrador e consultoria em gestão de projeto, para assumir o projeto. Outras pessoas foram contratadas para lidar com telefonemas. O Governador Baldacci deu um basta e ordenou que o responsável, Nicholas, tivesse o sistema de pedidos de pagamentos funcionando sem problemas no fim de março.
Mas março começou e terminou e nada mudou. Desesperadas, autoridades estaduais decidiram mudar a gerência do programa e, em fins de março, Rebecca Wyke, diretora do departamento de finanças do Maine, nomeou Thompson CIO, em substituição a Harry Lanphear, que agora é CEO da Kennebec Valley YMCA. Thompson assumiu o comando do projeto e ordenou que o sistema fosse corrigido o mais rápido possível. (Lanphear não foi encontrado para comentar o assunto.)
Em meados do ano, 647.000 solicitações de pagamento obstruíam o banco de dados de pedidos suspensos, representando cerca de US$310 milhões em pagamentos atrasados. Pagamentos interinos eram feitos, mas reconciliar estes pagamentos com os pedidos era o pesadelo da contabilidade. Wyke contratou a firma de contabilidade Deloitte & Touche para auditar os livros do estado e determinar se o Maine teria dinheiro suficiente para pagar as contas do Medicaid no encerramento do ano fiscal do estado, em 30 de junho. O contrato de US$7 milhões também exigia que a Deloitte ajudasse a reconciliar as faturas do Medicaid.
A XWave montou um escritório de gestão de projeto e comitê de trabalho onde aconteciam reuniões semanais para definir prioridades e monitorar o progresso das correções do software do sistema. A meta era fazer o novo sistema processar os pedidos à mesma velocidade do sistema legado, mandando 20% deles para um arquivo de suspensão ou rejeição. Thompson contratou Jim Lopatosky, especialista em banco de dados Oracle no Bureau of Information Services do estado, como gerente de operações, para acalmar a sofrida divisão de TI do departamento. Quando Lopatosky assumiu, em junho, encontrou uma equipe “trabalhando a mil por hora”, tentando corrigir cada bug de software, com pouca orientação sobre o que era mais importante. “Eles não conseguiam enxergar um palmo adiante do nariz”, lembra.
Lopatosky logo percebeu, como a XWave havia feito, que os problemas do sistema eram causados por gestão de projeto ruim e comunicação pior entre a equipe de TI do HHS, a CNSI e usuários corporativos. Os programadores do estado e os da CNSI, por exemplo, trabalhavam em partes do sistema sem informar uns aos outros o que estavam fazendo. Lopatosky priorizou as tarefas e atuou como um elo de ligação entre as equipes que trabalhavam em funções diferentes. Lopatosky direcionou os programadores para correções em bugs de software que resolveriam o maior número de pedidos de pagamento suspensos e adiou o trabalho no portal através do qual os fornecedores verificariam o status dos pedidos. Isso podia esperar.
Mas as complexidades do Medicaid continuavam a atravancar o progresso. Thompson precisava de alguém capaz de esclarecer os processos de negócio do Medicaid para a equipe de TI. Em outubro passado, a Dra. Laureen Biczak, diretora médica da MaineCare, concordou em assumir esta responsabilidade.
“Isso juntou tudo”, conta Thompson. “Era algo que deveríamos ter feito desde o início: chamar alguém que conhecesse o negócio [da Medicaid] e trabalhasse em tempo integral no projeto.”
Com a ajuda de Biczak, o Bureau of Information Services montou um processo de triagem para o help desk. Perguntas sobre processos de negócio do Medicaid seriam encaminhadas a especialistas do Medicaid; perguntas sobre software e hardware seriam enviadas a especialistas do programa de TI. A triagem foi implantada em janeiro.
No fim do mês, Thompson afirmava que o novo sistema seria capaz de processar 85% dos pedidos como a pagar ou rejeitar. “Agora consigo ver a luz no fim do túnel.”
Para a comunidade de fornecedores, porém, esta luz é o farol de um trem vindo. Segundo Gordon Smith, diretor da Maine Medical Association, o novo sistema de pedidos ainda está distante do prometido, ou seja, um sistema avançado capaz de liquidar mais rápido os pedidos de pagamentos, rastrear melhor os custos e dar aos fornecedores informações mais precisas sobre o status dos pedidos. Smith contesta Thompson, alegando que o novo sistema ainda rejeita 20% do total de solicitações, sendo que a maioria delas segue padrões aceitos para pagamentos. “Para começar, por que estamos comparando este sistema com um sistema legado que não era suficientemente bom?” pergunta. “Por que gastar US$25 milhões em um novo sistema que não é nem um pouco melhor?”
Para médicos como Flanigan, a experiência inteira — pagamentos adiados, falta de comunicação com fornecedores, falibilidade contínua do sistema — não será esquecida facilmente. Nem perdoada. E, certamente, estará na lembrança de Flanigan e de outros iguais a ele nas próximas eleições para governador, em novembro.
“Deveriam proteger as pessoas que estão mais em risco no estado”, diz Flanigan. “Foi mais do que chocante e aflitivo. O modo como o estado tratou fornecedores e pacientes foi absolutamente desrespeitoso." 
 

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